ヒューマンエラーとは何か、その意味をわかりやすく説明し、発生の要因から具体的な対策までを解説します。仕事上のミスは誰にでも起こりうる問題ですが、その背景を理解し、適切な対策を講じることが重要です。
この記事の目的は、ヒューマンエラーに関する知識を深め、再発防止に向けた具体的な行動を促すことにあります。個人の注意だけに頼るのではなく、組織全体で取り組むためのヒントを説明します。
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ヒューマンエラーとは、人が原因で引き起こされる失敗のこと
ヒューマンエラーの意味は、簡単に言うと「人が原因で引き起こされる失敗やミス」を指します。
システムや機械の故障ではなく、人間の行動が介在することによって、期待されていた結果から意図せず逸脱してしまう問題全般がこれにあたります。多くの人は、うっかりミスのようなものをイメージするかもしれませんが、意図的なルール違反も含まれます。ヒューマンエラーの背景には、単純な不注意だけでなく、知識不足や思い込みといった心理的な認識の問題が関わっています。
ヒューマンエラーの2つの種類
ヒューマンエラーは、その発生原因から大きく2種類に分類されます。
一つは意図的にルールを逸脱するタイプ、もう一つは意図せず間違えてしまうタイプです。
この2つのタイプは、発生の背景や心理状態が全く異なるため、それぞれに応じた対策を考える必要があります。それぞれの特徴を理解することは、効果的な再発防止策を立てる上で不可欠です。ここでは、これら2種類のエラーについて詳しく見ていきます。
意図的にルールを破ってしまうエラー
意図的なエラーとは、作業者がルールや手順を認識していながら、あえてそれを守らないことで発生するものを指します。
これは「違反」とも呼ばれ、例えば「この方が早いから」という理由で正規の手順を省略する行動が該当します。本人に悪意はなく、むしろ善意や効率化の意識から行われることも少なくありません。しかし、このような行動は、定められた安全手順を軽視することにつながり、予期せぬ重大な事故を引き起こすリスクを内包しています。組織内でルール軽視の風潮があったり、手順を守らなくても問題が起きない状況が続いたりすると、意図的なエラーは発生しやすくなる傾向があります。
うっかりミスなど意図せず起こるエラー
意図せず起こるエラーは、一般的に「うっかりミス」と呼ばれるものです。
作業者は正しい手順を理解し、その通りに行動しようとしているにもかかわらず、無意識のうちに間違いを犯してしまいます。この「うっかり型」のエラーは、記憶違いから手順を間違える記憶エラーや、必要な情報を見落としてしまうこと、勘違いなどが原因で発生します。例えば、慣れた作業で注意が散漫になったり、疲労が蓄積していたりする状況で起こりやすいです。人間が常に完璧な注意力を保つことは困難であるため、このような無意識の見落としや判断ミスは誰にでも起こりうる現象です。
ヒューマンエラーが発生する6つの主な原因
ヒューマンエラーが起こりやすい背景には、単一ではなく複数の理由が複雑に絡み合っていることが多いです。厚生労働省の資料でも、エラーの原因は多様であると指摘されています。
特定の「ヒューマンエラーが多い人」がいるというよりは、誰でもエラーを起こしうる状況が存在すると考えるべきです。一つのミスがさらなるミスを誘発する負の連鎖に陥ることもあります。
ここでは、エラーが発生する主な原因を6つに分類し、その理由を掘り下げていきます。
思い込みや不注意による確認不足
「いつも通りだから大丈夫」といった思い込みや、慣れた作業に対する不注意は、確認不足を招き、ヒューマンエラーの直接的な原因となります。
人間の脳は、情報を効率的に処理するために、無意識のうちに過去の経験に基づいて物事をパターン化する傾向があります。そのため、日常的な業務ほど細部への注意が散漫になり、普段と違う点や異常の兆候を見逃しやすくなるのです。
特に、時間に追われている時や強いプレッシャー下では、冷静な判断力が低下し、思い込みによる誤った判断を下しやすくなります。
これを防ぐには、意識的に立ち止まって確認する習慣が求められます。
業務に関する知識や経験の不足
業務に対する知識や経験が不足している状態は、正しい判断を下すための根拠が欠けているため、ヒューマンエラーを引き起こす大きな要因となります。
特に、新入社員や部署を異動したばかりの従業員は、業務の全体像や潜在的なリスクを把握できていないまま作業を進めてしまいがちです。
例えば、SE(システムエンジニア)がシステムの仕様を十分に理解せずに改修を行い、予期せぬ障害を発生させるケースなどが考えられます。
これは本人の能力評価の問題だけでなく、教育やサポート体制の不備といった組織側の課題も示唆しており、適切な知識がなければ正しい状況評価は行えません。
作業への慣れから生じる手順の省略
豊富な経験を持つベテランであっても、作業への慣れが原因でヒューマンエラーを起こすことがあります。
長年同じ作業を繰り返していると、当初の緊張感が薄れ、無意識のうちに本来必要な確認手順を省略してしまう傾向が出てきます。
これは、自分自身の経験則を過信し、この手順は省略しても問題ないと自己判断してしまうことから生じます。
しかし、この省略された手順が、実はイレギュラーな事態を防ぐための安全策であることも少なくありません。
慣れによる慢心は、予期せぬトラブルへの対応力を低下させ、小さな見落としが大きな事故につながるリスクを高めます。
関係者間のコミュニケーション不足
チームや部署間でのコミュニケーション不足は、情報伝達の漏れや認識の齟齬を生み出し、ヒューマンエラーの温床となります。
例えば、指示の内容が曖昧であったり、必要な情報が共有されていなかったりすると、担当者は誤った解釈のまま作業を進めてしまう可能性があります。
また、相手の意図を確認するための十分なヒアリングを怠ることも、手戻りやミスの原因です。
特に複数の人間が関わるプロジェクトでは、定期的な情報共有や認識合わせといった密なコミュニケーションが不可欠です。
報告・連絡・相談という基本的なコミュニケーションの徹底が、連携ミスを防ぐための重要な鍵を握ります。
疲労やストレスによる心身の不調
長時間労働による肉体的な疲れや、職場の人間関係などから生じる精神的なストレスは、集中力や判断力を著しく低下させます。
このような心身の不調は、普段なら決してしないような単純な見落としや確認ミスといったヒューマンエラーを誘発する要因です。
特に疲れが蓄積している状態では、注意力が散漫になり、複雑な情報を正確に処理する能力も落ちてしまいます。
従業員が健康な状態で業務に臨めるように配慮することは、個人の問題として片付けるべきではありません。
組織として、過度な負担を強いない労働環境を整備し、エラーの発生を未然に防ぐ視点が必要です。
作業に集中しにくい職場環境
頻繁な電話、会話、騒音など、作業への集中を妨げる要因が多い職場環境もヒューマンエラーの一因です。
集中力が途切れるたびに、思考を中断し、再び作業に意識を戻すというプロセスが必要となり、その過程でミスが発生しやすくなります。
また、作業スペースが乱雑で必要な道具や資料がすぐに見つからない状態も、非効率なだけでなく、誤ったものを使用してしまうリスクを高めます。
例えば、整理・整頓・清掃・清潔・躾に安全・作法を加えた「7S」活動などを通じて、安全で機能的な職場環境を維持することは、従業員の集中力を保ち、エラーを未然に防ぐ上で極めて効果的です。
身近で起こりうるヒューマンエラーの具体例
ヒューマンエラーは、製造業や医療といった専門的な現場だけでなく、私たちの日常的なオフィス業務の中にも数多く潜んでいます。
ここでは、多くのビジネスパーソンが一度は経験したり、見聞きしたりしたことがある身近なヒューマンエラーの具体例を紹介します。
これらの例は、ヒューマンエラーが誰にでも起こりうる普遍的な問題であることを示しています。
自身の業務に潜むリスクを考える上での参考にしてください。
メールの宛先や添付ファイルの間違い
電子メールの宛先(To,Cc,Bcc)の選択ミスや、添付ファイルの誤りは、オフィスで発生するヒューマンエラーの典型例です。
特に、宛先の入力補助機能(オートコンプリート)によって、同姓の別人や過去にやり取りした無関係な相手を誤って設定してしまうケースが後を絶ちません。
また、ファイルを添付し忘れたり、内容が全く異なるファイルを添付してしまったりするミスも頻繁に起こります。
これらのエラーは、単なる連絡ミスに留まらず、機密情報や個人情報の漏洩といった重大なインシデントに直結する危険性があります。
SNSでの投稿と同様、送信前の最終確認が極めて重要です。
データ入力時の打ち間違いやコピー&ペーストのミス
顧客リストや売上一覧など、表計算ソフトへのデータ入力作業は、単純な打ち間違いや転記ミスが発生しやすい業務です。
特に大量のデータを手作業で扱う場合、単調さからくる集中力の低下や疲労がミスの原因となります。
また、コピー&ペーストを行う際に、貼り付け先のセルを一行ずらしてしまうといったミスは、リスト全体のデータを不正確にしてしまう深刻なエラーにつながります。
一見些細な入力ミスであっても、その後の集計や分析、請求業務などに大きな影響を及ぼし、手戻りや金銭的な損失を引き起こす可能性があるため、注意深い作業と確認が求められます。
会議の日程調整における伝達ミス
複数の関係者が関わる会議の日程調整では、コミュニケーション不足が原因で伝達ミスが生じやすいです。
例えば、メールで複数の候補日時を提示した後、どの時間に決定したのかという最終的な確認や共有が曖昧なまま、各々が違う日時で予定を組んでしまうといったケースです。
また、参加者の一部に連絡が漏れていたり、会議の場所やオンライン会議のURLを間違えて伝えたりすることも典型的なミスです。
このようなコミュニケーションエラーは、参加者の貴重な時間を奪うだけでなく、業務の遅延や関係者間の信頼損失にもつながるため、明確で確実な情報伝達が不可欠です。
ヒューマンエラーを防ぐための具体的な対策5選
人間が作業を行う以上、ヒューマンエラーをゼロにすることは極めて困難です。
しかし、適切な対策を講じることで、その発生頻度を大幅に低減させることは可能です。
エラーを予防するためには、個人の注意点に依存するだけでなく、組織全体でエラーが起きにくい仕組みを構築し、万が一発生した際にも迅速に対応できる体制を整えることが重要です。
ここでは、ヒューマンエラーを未然に防ぐための効果的な対策を5つ紹介します。
作業手順をマニュアル化して業務を標準化する
誰が作業しても同じ成果を出せるように、業務の手順を詳細に記したマニュアルを作成し、作業を標準化することは、ヒューマンエラー対策の基本です。
明確な手順書があれば、担当者の経験や知識の差に関わらず、業務の品質を一定に保つことができます。これにより、個人の記憶違いや自己流の解釈によるミスを防ぎ、業務が特定の人にしかできない「属人化」の状態を解消できます。
効果的なマニュアルにするためには、単なる作業フローだけでなく、間違いやすいポイントや過去の失敗事例、判断基準などを具体的に記載した手順書とすることが望ましいです。
ダブルチェックや相互確認の体制を構築する
一人の人間が全ての作業を行うと、どうしても見落としや思い込みが発生するリスクが残ります。
そのため、作業完了後や重要な判断を行う際に、別の担当者が確認するダブルチェックや相互確認の体制を導入することが有効な対策となります。
二人以上の異なる視点が入ることで、最初の作業者が見逃したエラーを発見できる確率が高まります。
ただし、このチェック体制を形骸化させないためには、誰が、いつ、何を、どのように確認するのかというルールを明確に定めることが重要です。
単なる追認作業に陥らないよう、具体的なチェックリストを用いるなどの工夫が求められます。
過去の失敗事例を共有し危険予知能力を高める
発生してしまったヒューマンエラーを、個人の責任問題として処理するのではなく、組織全体の貴重な教訓として共有する文化を醸成することが、再発防止において極めて重要です。
過去にどのような状況で、なぜエラーが発生したのか、そしてどのような対策を講じたのかをデータベース化し、誰もが閲覧できるようにします。
これにより、他の従業員が似たような状況に直面した際に、危険を事前に予知し、エラーを回避する行動をとれるようになります。失敗事例から学ぶことで、潜在的なリスクを早期に検知し、未然に対策を打つ能力が組織全体で向上します。
誰もが意見を言いやすい風通しの良い職場を作る
ヒューマンエラーの背景には、コミュニケーションの不足が潜んでいるケースが少なくありません。
たとえ業務手順に疑問を感じたり、何かがおかしいと気づいたりしても、それを指摘できないような雰囲気の職場では、エラーの兆候が見過ごされやすくなります。
そのため、役職や経験年数に関わらず、誰もが気兼ねなく意見や懸念を表明できる、心理的安全性の高い職場環境を構築することが不可欠です。
活発なコミュニケーションは、認識の齟齬を防ぐだけでなく、エラーの早期発見と迅速な是正を可能にし、組織全体のリスク管理能力を高めます。
ITツールを導入して単純作業を自動化する
データの入力や転記、定型文でのメール送信といった、繰り返し行われる単純作業は、人間が長時間行うと集中力が低下し、ミスが発生しやすくなります。
こうした定型業務にRPA(Robotic Process Automation)などのITツールを導入し、作業を自動化することは、ヒューマンエラーを防ぐ上で非常に効果的です。
システムは定められたルール通りに正確かつ高速に処理を行うため、打ち間違いやコピー&ペーストのミスといった単純なエラーの発生を根本からなくすことができます。
これにより、人はより高度な判断や創造性が求められる業務に集中でき、組織全体の生産性向上にも寄与します。
まとめ
ヒューマンエラーは、意図的なルール違反から意図しない「うっかりミス」までを含み、その発生要因は個人の不注意だけでなく、知識不足、疲労、コミュニケーション不足、職場環境など多岐にわたります。
この問題への対応は、特定の個人を非難するのではなく、エラーが起きる背景にある構造的な原因を理解し、組織的に取り組む必要があります。
具体的な対策としては、業務プロセスのマニュアル化、ダブルチェック体制の構築、ITシステムによる作業の自動化、そして失敗から学び合える風通しの良い組織文化の醸成が挙げられます。
これらの対策を複合的に実施することが、エラーの発生を抑制する上で有効です。

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